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giovedì, Maggio 23, 2024

Infezione alla gamba dopo l’intervento al “Rizzoli”, la Cassazione non assolve l’Asl

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I giudici di legittimità rinviano ad altra Sezione la sentenza della Corte d’Appello. Nel 2014 Gaetano Esposito subì lesioni in un incidente stradale. Dopo il ricovero nel nosocomio isolano, fu costretto a ulteriori cure in una struttura di Milano. Sia il Tribunale che i giudici di secondo grado avevano respinto la domanda di risarcimento dei danni. Ma ora il ricorso degli avvocati Stefano e Felice Pettorino ha ottenuto la revisione di quella pronuncia

A seguito di un intervento chirurgico a una gamba eseguito all’ospedale “Rizzoli” di Lacco Ameno aveva contratto un’infezione che gli era costata un secondo ricovero con nuova operazione presso una struttura sanitaria del Nord Italia. Così Gaetano Esposito aveva citato per danni l’Asl Napoli 2 Nord, ma sia il Tribunale che la Corte d’Appello avevano respinto la sua richiesta. Ora però l’Esposito, difeso dagli avvocati Stefano e Felice Pettorino, si è visto dare ragione almeno in parte dalla Terza Sezione Civile della Suprema Corte di Cassazione.

I giudici di legittimità hanno cassato la sentenza di secondo grado impugnata relativamente al motivo di censura accolto rinviando alla Corte di Appello in diversa sezione affinché si pronunci. L’ordinanza del collegio presieduto da Antonietta Scrima analizza il ricorso fondato su tre motivi, di cui viene accolto il secondo, come richiesto peraltro dal sostituto procuratore generale Alessandro Pepe.

Iniziando dalla descrizione dei fatti, ovvero da quell’incidente stradale verificatosi a febbraio 2014 nel quale Gaetano Esposito aveva riportato lesioni alla gamba sinistra. Ricoverato al “Rizzoli”, era stato sottoposto a intervento di osteosintesi. Sta di fatto che, «persistendo dolore locale e continuando ad avere risposte in termini di normale decorso “post” operatorio da parte dei medici del nosocomio, si era recato presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi in Milano, dove gli era stata diagnosticata una infezione al piatto tibiale della gamba sinistra interessata, con conseguente intervento di rimozione della placca, disinfettazione del sito chirurgico e riempimento mediante biovetro antibatterico».

Di qui la citazione per danni contro l’Azienda Sanitaria per ottenere il risarcimento dei danni anche non patrimoniali, «imputati ai medici dell’azienda che, secondo la propria prospettiva, avevano provocato ovvero non evitato che insorgesse l’infezione, ritardandone anche la diagnosi con conseguente aggravamento della patologia».

LE STATISTICHE DELLA CORTE D’APPELLO

Sta di fatto che il Tribunale aveva rigettato la domanda e questa pronuncia era stata poi confermata nel 2020 dalla Corte di Appello secondo cui, in particolare, «era condivisibile la consulenza tecnica, disposta d’ufficio, che non aveva individuato alcuna condotta colposa dei medici intervenuti, sicché restava irrilevante approfondire il nesso causale ovvero risalire al motivo primo dell’eziologia settica, posto che quella settica era una complicanza, di quell’intervento, prevedibile ma non prevenibile con una cadenza statistica apprezzabile tra il 6% e il 32%, per altro verso, dall’esame delle cartelle cliniche, era emersa la corretta prescrizione antibiotica sia prima dell’operazione sia dopo in sede di terapia domiciliare, mentre erano apodittiche le affermazioni di parte istante volte a sostenere la valenza causale dei mancati esami ematochimici susseguenti in luogo di quelli meramente obiettivi del paziente, che nuovamente era stato ricoverato presso il Rizzoli nel maggio 2014, con diagnosi di sospetta infezione da postumi della frattura, esame colturale, antibiogramma e modificazione della terapia antibiotica, e che, nonostante, i positivi risultati registrati a fronte di quest’ultimo intervento medico, aveva autonomamente deciso di rivolgersi alla diversa clinica».

Per “assolvere” l’operato del nosocomio isolano i giudici di secondo grado in sostanza si erano rifatti alle statistiche in materia. Una tesi bocciata dalla Cassazione.

L’ASEPSI DEL SITO CHIRURGICO

Il primo motivo del ricorso evidenziava che «la Corte di Appello avrebbe motivato in modo irresolubilmente contraddittorio affermando l’irrilevanza ovvero l’impossibilità di un compiuto accertamento causale, e, al contempo, escludendo l’inadempimento colposo dei medici».

La seconda censura, quella poi accolta, si basava sulla violazione di diversi articoli del codice di procedura civile. I giudici di secondo grado avrebbero errato «limitandosi a richiamare dati statistici che potevano includere errori imputabili ai medici, laddove alcuna risultanza aveva attestato, comunque, un’asepsi del sito chirurgico, della camera operatoria degli strumenti utilizzati, con possibile origine nosocomiale addebitabile dell’infezione, come esposto sin dal primo grado e ribadito nel secondo, sicché, una volta allegato da parte attorea l’evento di danno astrattamente correlabile e dallo stesso perito giudiziale correlato all’intervento chirurgico in questione, avrebbe dovuto essere l’azienda sanitaria a dimostrare una condotta compiutamente corretta dei medici, anche nella prospettiva della descritta prevenzione, non essendo pertanto sufficienti richiami generici al rispetto delle linee guida operatorie, e pure in punto di profilassi antibiotica».

Il terzo e ultimo motivo imputava alla Corte di Appello di avere sbagliato «mancando di considerare che la perizia officiosa aveva sottolineato che il paziente era diabetico e scarsamente compensato dal trattamento insulinico, con maggiore esposizione alle complicanze, non potendosi quindi reputare sufficienti, al controllo “post” operatorio, meri esami obiettivi ed essendo invece necessari quelli strumentali ovvero ematochimici, con conseguente presunzione di un addebitabile ritardo diagnostico».

MOTIVAZIONE CARENTE

Il primo motivo è stato ritenuto infondato, spiegando il collegio che «la Corte territoriale non ha motivato in modo contraddittorio poiché, a ben vedere, ha sostanzialmente correlato eziologicamente l’infezione all’intervento medico posto in essere, in aderenza a quanto complessivamente ma espressamente indicato dal consulente tecnico d’ufficio; nella perizia, quale richiamata e condivisa dalla sentenza impugnata in questa sede, si discorre in questo senso di “conseguenze settiche a seguito di osteosintesi”, pertanto riconoscendo la correlazione causale; la precisazione per cui non era necessario ed era anzi “diabolico” “risalire al motivo primo, causa dell’infezione” va correttamente intesa nel senso dell’inutilità, nella prospettiva ricostruttiva acquisita, di accertare lo specifico, singolo fattore causale, attesa in particolare l’esclusione di ogni profilo di colpa; così ricostruita la ragione decisoria, non vi è contraddizione o indecifrabilità motivazionale». La terza censura è stata invece ritenuta inammissibile.

Accolto invece in quanto pienamente fondato il secondo motivo. E qui l’ordinanza evidenzia che «va subito chiarito che la Corte di Appello non ha affermato che la statistica delle complicanze era tale a prescindere dalla correttezza o meno della condotta medica, anzi ragionando nel senso che quella frequenza di complicazioni settiche era tale nonostante la corretta condotta medica risultata, ossia nonostante la patologia fosse stata “opportunamente trattata… secondo le leges artis”».

Mancando però una corretta motivazione: «Quello che la Corte di merito non spiega affatto, effettivamente violando l’art. 132 cod. proc. civ., è a cosa si riferissero quelle “leggi mediche”, e così le conclusioni peritali condivise ma riaffermate apoditticamente richiamando il conforto della “bibliografia scientifica”, ovvero senza chiarire se fosse stato accertato o meno e con quale significato istruttorio e relativa sussunzione giuridica, l’espletamento della corretta asepsi del luogo dell’intervento chirurgico e dei mezzi utilizzati, secondo quanto allegato dall’attore sia in primo grado che in appello, come da atti processuali prodotti in uno all’odierno gravame e in questi termini verificabili». Trascurando in sostanza che se anche non c’erano stati errori negli interventi e terapie posti in essere dai sanitari, l’insorgenza di un’infezione evidenziava comunque una responsabilità a carico dell’Asl.

PREVENZIONE NON PROVATA

In proposito i giudici spiegano dettagliatamente che «in relazione ai fatti in delibazione, non bastava cioè motivare in ordine alla correttezza della tecnica chirurgica e ortopedica, ma avrebbe dovuto motivarsi altresì in ordine alle procedure atte a garantire l’asetticità del luogo ospedaliero d’intervento».

Richiamando la giurisprudenza in materia, secondo cui «l’accertamento della responsabilità della struttura sanitaria dev’essere effettuato sulla base dei criteri temporale (relativo al numero di giorni trascorsi dopo le dimissioni dall’ospedale prima della contrazione della patologia), topografico (correlato all’insorgenza dell’infezione nel sito chirurgico interessato dall’intervento, in assenza di patologie preesistenti e di cause sopravvenute eziologicamente rilevanti, da valutarsi secondo il criterio della cd. probabilità prevalente) e clinico (in ragione del quale, a seconda della specificità dell’infezione, dev’essere verificato quali misure di prevenzione sarebbe stato necessario adottare da parte della struttura sanitaria)».

Di conseguenza «in coerenza con la logica fatta propria anche dal Collegio di merito, a fronte delle riassunte allegazioni e risultanze, era e sarebbe all’azienda ospedaliera medesima che dovrebbe imputarsi l’eventuale mancanza di dimostrazione dell’esclusione di tale possibile profilo di colpa». Circostanza non verificatasi.

La Corte conclude dunque che «la descritta radicale carenza motivazionale, che, come tale, non è inibita dalla doppia decisione conforme dei giudici di merito, segna la misura della fondatezza della censura, che la deduce sia per richiamo all’articolo del codice di rito civile in rilievo, sia nella complessiva esposizione della critica».

Di qui la cassazione di quella parte della sentenza ritenuta errata. Il contenzioso è dunque rinviato a diversa Sezione della Corte di Appello di Napoli. Dopo oltre dieci anni da quell’incidente, Gaetano Esposito può ora sperare di ottenere il risarcimento, ma dovrà attendere ancora.

Le procedure da dimostrare

«… non bastava cioè motivare in ordine alla correttezza della tecnica chirurgica e ortopedica, ma avrebbe dovuto motivarsi altresì in ordine alle procedure atte a garantire l’asetticità del luogo ospedaliero d’intervento»

Il dott. Pepe aveva chiesto l’accoglimento del secondo motivo. Il pm: «Duplice errore di diritto della Corte d’Appello»

Quel “semplicistico” richiamo alle statistiche da parte dei giudici di secondo grado veniva censurato anche nella memoria del sostituto procuratore generale Alessandro Pepe, con cui chiedeva che la Corte accogliesse il secondo motivo di ricorso, come poi è avvenuto.

Il pubblico ministero infatti ha evidenziato senza mezzi termini che «la Corte d’Appello ha dunque compiuto un duplice errore di diritto». Spiegando che «da un canto, ha effettuato il giudizio controfattuale limitatamente al solo comportamento dei sanitari, senza considerare il dato, obiettivo, della contrazione della infezione in ambito nosocomiale».

Ancora, «in secondo luogo, ha utilizzato un criterio di valutazione eziologica non conforme a diritto, cioè quello della certezza della possibilità di evitare il danno a fronte di un comportamento diverso, ritenuta non raggiunta, anziché quello probabilistico. Peraltro, quand’anche la domanda fosse stata originariamente proposta evidenziando esclusivamente la responsabilità dei singoli sanitari, il giudice non poteva ritenersi rigidamente vincolato alle iniziali prospettazioni degli attori, stante la inesigibilità della individuazione “ex ante” di specifici elementi tecnico-scientifici, di norma acquisibili solo all’esito dell’istruttoria e dell’espletamento di una c.t.u., potendo pertanto accogliere la domanda nei confronti della struttura in base al concreto riscontro di profili di responsabilità diversi da quelli in origine ipotizzati, senza violazione del principio di corrispondenza tra chiesto e pronunciato».

A sostegno di questa tesi il sostituto Pepe ha quindi richiamato proprio la giurisprudenza della Cassazione: «In particolare, in tema di infezioni nosocomiali, questa Corte ha recentemente affermato che, in applicazione dei principi sul riparto dell’onere probatorio in materia di responsabilità sanitaria, secondo cui spetta al paziente provare il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie) e la condotta del sanitario, mentre alla struttura sanitaria compete la prova di aver adempiuto esattamente la prestazione o la prova della causa imprevedibile ed inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione, con riferimento specifico alle infezioni nosocomiali, spetterà alla struttura provare:

1) di aver adottato tutte le cautele prescritte dalle vigenti normative e dalle leges artis, al fine di prevenire l’insorgenza di patologie infettive; 2) di dimostrare di aver applicato i protocolli di prevenzione delle infezioni nel caso specifico; di tal che la relativa fattispecie non integra un’ipotesi di responsabilità oggettiva, mentre, ai fini dell’affermazione della responsabilità della struttura sanitaria, rilevano, tra l’altro, il criterio temporale – e cioè il numero di giorni trascorsi dopo le dimissioni dall’ospedale – il criterio topografico – i.e. l’insorgenza dell’infezione nel sito chirurgico interessato dall’intervento in assenza di patologie preesistenti e di cause sopravvenute eziologicamente rilevanti, da valutarsi secondo il criterio della cd. “probabilità prevalente” – e il criterio clinico – volta che, in ragione della specificità dell’infezione, sarà possibile verificare quali, tra le necessarie misure di prevenzione».

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